48岁AMH极低试管婴儿活产，这三点用药尝试，高龄值得借鉴

根据既往报告和经验，45岁以上女性的自然妊娠就已经属于罕见了，这与高龄和卵巢储备功能下降以及非整倍体风险增加有关。

各国指南均建议44岁以上女性，可以考虑接受供卵，以获得更高怀孕效率和更低成本。

另外，45岁以上女性在怀孕期间遭遇妊娠高血压、妊娠期糖尿病、子痫前期和子痫等风险也会增加。

从文献得知，从1990年到2017年，女性和男性的年龄标准化不孕症患病率分别以每年0.37%和0.29%的速度增长。

所以，放眼未来，辅助生殖治疗的不孕夫妇年龄将持续增长，研究者希望通过这个特殊病例激励高龄女性勇于尝试，同时也希望通过这个案例为试管同行提供经验参考。

01试管活产48岁患者基本情况

这位患者来自于我国的台湾省，在2019年47岁首次去医院寻求不孕症的治疗，她之前的孕产史为孕3产3，没有经历过流产，两次自然分娩和一次因产程延长进行的剖宫产。

患者于2018年再婚，渴望再次生育，于2019年开始治疗。患者没有重大系统性疾病史，月经周期规律，间隔28天，经期持续4-5天。

患者在当地初诊，查AMH水平为0.24ng/mL，由于高龄及卵巢储备功能严重下降，医生建议试管婴儿治疗。

02患者在初诊医院治疗经历

患者于2019年3月采用促性腺激素释放激素拮抗剂方案进行卵巢刺激，并行取卵手术，但未获卵。

2019年3月26日和2019年5月4日再次安排取卵，两次各获2枚卵子，配成胚胎，胚胎发育不良，最终退化。

于是，2019年5月患者转诊到台湾彰化基督教医院生殖医学中心。

03患者在本中心第一次治疗过程

由于就诊时患者年龄已经超过47岁，属于极高龄，医生建议卵子库供卵，但是患者强烈要求尝试使用自己的卵子。

经阴道超声检查显示子宫及卵巢形态正常，但窦卵泡计数减少。

实验室数据显示：

促卵泡激素（FSH）15.86 mIU/mL；

黄体生成素（LH）6.44 mIU/mL；

催乳素4.84 ng/mL；

雌二醇（E2）<20 pg/mL；

促甲状腺激素（TSH）0.702 μIU/mL。

医生安排果纳芬250IU，培卵素复方制剂（促卵泡素α150IU+黄体生成素α75IU）1安瓿，每天一次，共7天。

从月经第三天到第十天加用生长激素（赛增）9IU，每天一次。

自月经第七天至第十天加用拮抗剂思则凯0.25mg每天。

月经第十二天进行取卵手术，成功获得一枚卵子，但是胚胎没有发育。

04患者在本中心第二次治疗过程

2019年6月，患者采用孕激素预处理方案进行另一周期促排卵治疗，给予普维拉牌醋酸甲羟孕酮5mg/片，每天两次，另外FSH200IU，共6天。

另外，从月经第三天到第六天每天加用生长激素9IU，另外，月经第八天到第十天加用培卵素复方制剂（促卵泡素α150IU+黄体生成素α75IU）1安瓿。

第十一天复查显示卵巢反应不佳，优势卵泡直径0.8cm，雌二醇34pg/mL暂停卵巢刺激7天。

第十八天复查雌二醇水平为56pg/mL，再次给予普维拉牌醋酸甲羟孕酮5mg/片，每天两次，并自第18天至第23日给予果纳芬250 IU + 尿促性素（HMG）2安瓿每天一次。

第25天安排取卵术，获卵1枚，培养3天后形成8I级胚胎。

然后采用激素替代周期准备内膜，第十三天内膜厚度为1.22cm，孕酮为0.15ng/mL，给予绒促性素5000IU作为“扳机”。

自第15至19天给予微粒化天然黄体酮凝胶（雪诺同）每天一次。自第16至19天睡前阴道置入枸橼酸西地那非片（万艾可）半片。

随后，患者于第19天在腹部超声引导下，对其“唯一”胚胎进行了冷冻胚胎解冻移植。

其胚胎提前一日（第18天）解冻，至移植日(ET day)已发育为10III级胚胎。

黄体支持方案：给予普罗兰®hcg 2500IU每3日一次，共3次（总7500IU），以及雪诺同®每日两次，持续14天。

移植后(ET)也给予倍美力雌激素每日三次至验孕日，持续14天。

胚胎移植后14天确认妊娠，血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）为453.6 mIU/mL。

妊娠6周时经阴道超声检查确认临床妊娠。

此后给予倍美力雌二醇2片，每日两次、雪诺同每日一次（1支），及地屈孕酮片（达芙通）1片 ，每日三次，进行黄体支持，持续至妊娠8周。

妊娠约13周时进行了无创产前基因检测，结果显示胎儿染色体非整倍体风险为低风险。

妊娠约23周时安排了大排畸筛查，未发现胎儿结构异常。

妊娠约28周时行口服葡萄糖耐量试验，结果未见异常。

妊娠晚期，患者血压轻度升高至135/102 mm Hg，但未发展为子痫前期。

患者于妊娠36周零5天时在当地诊所分娩一男婴，体重3330克。

截至本文撰写时（2020年12月），婴儿存活。

05这个患者带给我们哪些启示

这个案例可能是第二例关于亚裔女性，且AMH水平极低（0.24ng/mL），最终通过自体胚胎成功分娩活婴的病例报告。

先前报道的三例类似病例包括：

一名意大利45岁不孕女性，于2006年接受克罗米芬150mg/天，连用5天治疗；

一名46岁美国女性，于2014年接受来曲唑和促卵泡激素（FSH）治疗；

以及一名48岁印度女性，于2014年接受亮丙瑞林、FSH和HMG治疗。

本文病例最具挑战性的地方不仅在于患者高龄47岁，更在于其极低的AMH水平，医生鉴于此采用了拮抗剂方案，并辅以生长激素治疗策略。

尽管生长激素使用的共识尚未完全确立，但2020年6月发表于《Fertility and Sterility》杂志的一项系统性荟萃分析综述发现，生长激素可能提高低反应患者的临床妊娠率。

根据既往研究，在45岁以上女性中，使用自体卵母细胞进行试管的活产率为0% ~ 2.9%，46岁以上女性使用自体卵母细胞的活产率为0.5%。

因此，进行辅助生殖技术（ART）的年龄上限一直是一个持续讨论的话题。

美国生殖医学学会（ASRM）指出，在42岁以上的女性中，使用自体卵母细胞启动周期后的活产率为3.2%。

然而，在更高年龄段，某些年份的数据尚不完全。

欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）报告了15至45岁女性的活产率数据，但未纳入45岁以上女性的数据。

规模最大的单中心IVF报告显示，使用自体卵母细胞进行IVF，在45岁女性（679个启动周期）和46岁女性（198个启动周期）中的每启动周期活产率分别为2.9%和0.5%。

对于47岁以上的女性，则未观察到活产。

因此，一些临床医生将45岁作为使用自体卵母细胞的临床采用标准年龄上限。

另外，由于40岁以上女性卵子非整倍体率较高，要实现成功妊娠至少需要获取约4枚成熟卵子，因此，必须与每对夫妇充分讨论接受ART治疗的成本以及成功的可能性。

但是这个案例让我们看到了另一种可能性，这可以激励那些有强烈意愿使用自己卵子的其他高龄不孕女性勇于尝试。

此外，为了最大限度确保移植成功，移植期间还用了四天万艾可，这些都是我们可以借鉴的。

除此以外，圈姐认为她的成功孕激素支持也很关键，除了雪诺酮，她每三天一次的hcg总共使用了三次，对促进母胎免疫耐受非常关键。

总之，超高龄AMH极低想要怀孕也并非绝无可能，只要方法得当，也是有可能圆梦的，关键是要有自己的坚持。

但是这种坚持也并非盲目的，我们要取得医生的支持和理解，并愿意竭尽全力采取必要的措施，在科学指导之下，而不是一味蛮干。

总之，这个案例刷新了在超高龄AMH极低情况下，使用自卵试管，成功活产的案例，也给后来的超高龄备孕姐妹提供了一个借鉴案例。